“救命钱”不是“唐僧肉” 打击骗保延续高压态势

　　【诚信建设万里行】“救命钱”不是“唐僧肉”，打击骗保延续高压态势

　　截至今年6月，全国医保部门共检查定点医药机构36.6万家，检查发现并处理违规定点医药机构5.7万家，其中暂停医保服务1.1万家，解除定点协议1900余家，检查发现参保人员违规并处理1万余人，其中约谈4000余人，暂停医保卡结算3200余人，发现经办机构违规例数400多例，约谈经办机构工作人员180余人。截至目前，共追回医保基金及违约金共13.5亿元，处行政罚款1.4亿元……面对医保基金“跑冒滴漏”，一场医保基金保卫战正在全面打响。

　　欺诈骗保形势严峻

　　医保基金是参保人员的“救命钱”。然而，近年来欺诈骗保频发，花样百出：医疗保险定点医院超量售药、串换药品、虚假售药、虚记多记费用、挂床住院、伪造或提供虚假就诊资料……

　　进入9月，按照国家医保局今年医疗保障基金监管工作的安排，各省级医保部门开始对打击欺诈骗保专项治理进行抽查复查。

　　近日，湖南省医保局通报4起欺诈骗保典型案例。数据显示，截至7月，湖南省共实地核查协议医药机构25736家，其中，暂停医保服务380家，解除服务协议54家，追回基金损失13732.52万元。而前不久，武汉市医保局在公布一批欺诈骗保典型案例时指出，2019上半年共追回医保基金6277万元。仅上述“一省一市”，就有超2亿元医保基金流失，数字背后暴露出骗保问题触目惊心。医疗机构、定点零售药店和参保人员，是欺诈骗保者的三类主要群体。

　　在辽宁，当地医保部门发现，抚顺市慈济医院去年通过免费CT诱导患者低标准住院、过度医疗等方式骗取医保基金57.75万元。依据国家医保局印发的《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》以及《社会保险法》，当地医保部门追回医保基金57.75万元，罚款231万元，解除医保服务协议，同时这家医院3年内不得申请医保定点。

　　除了医疗机构，个别医疗工作者也“觊觎”医保基金。去年6月15日至24日，江苏省昆山市中医医院关节骨科医生孙某，协助他人冒用参保人社保卡骗取医保基金2.54万元。当地医保部门依据当地对定点医药机构、医师医保处方权、参保人员的管理和处理办法，追回医保基金2.54万元，取消孙某医保处方资格，对科主任徐某、床位医生刘某移交卫健部门处理，将出借社保卡人员纳入医保黑名单，并将孙某等4人移送公安机关核查。

　　“监管风暴”来了

　　事实上，国家医保局成立以来，一直将基金监管作为医保首要任务。去年9月，国家医保局会同卫健委、公安部、国家药监局联合启动了全国，打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

　　这项行动开展后，各地认真组织、周密部署，自查工作取得积极进展，并通过系统智能筛查、专项审查等渠道，查处一批违法违规行为。然而，这些手段显然未能完全遏制住欺诈骗保的乱象。

　　去年11月，媒体曝光“沈阳骗保案”，将医保基金监管问题推上了风口浪尖。国家医保局在全国范围内迅速开展专项行动“回头看”，以求形成打击欺诈骗保的高压态势。

　　今年伊始，国家医保局便为今年医保基金监管工作“划，”，提出建立“飞行检查”工作机制，并通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。同时，探索建立定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，推动将骗保行为纳入国家信用管理体系。

　　在今年全国两会的“部长通道”上，国家医保局局长胡静林表示，2019年要将打击欺诈骗保作为医保工作头等大事，继续出重拳，出硬招，坚决维护好医保基金的安全，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

　　打击骗保是场持久战

　　8月12日，国务院办公厅发布《全国深化“放管服”改革优化营商环境电视电话会议，任务分工方案的通知》，强调要开展打击欺诈骗保专项治理活动，实现对全国定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖，公开曝光欺诈骗保典型案例。

　　不难看出，文件发出以后，打击欺诈骗保的力度将再度加强，“高压态势”也将持续。除了监管力度持续增强，在监管手段上，医保监管部门也在不断创新，寻求更智慧、高效的监管。

　　今年6月，国家医保局印发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，计划在全国遴选部分省份和城市，开展医保智能监控示范点工作。

　　医保智能监控示范点的侧，是，针对欺诈骗保行为新特点，完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库，进一步完善不同规则库，比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实性类等，提高智能监控的覆盖面和精准度。

　　今年以来，随着地市县级医保部门组建完毕，国家医保局基金监管司司长黄华波表示，基金监管工作将由遭遇战转入阵地战和持久战。

　　为鼓励公众、定点医药单位的内部人士参与到医保基金的监管中，国家医保局发文对举报欺诈骗取医疗保障基金行为予以奖励。除了鼓励举报，部分地区还采用“社会基金监管检查员”制度，作为第三方社会监督力量，参与医保基金监管。

　　此外，今年4月，国家医保局就《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》公开征求意见。这意味着首部医保基金监管方面的法规有望出台。国家医保局基金监管司司长黄华波日前透露，出台时间力争在年内，这也将推动医保基金监管“建章立制”、有法可依。

　　本报记者 李丹青