北京医改绝不是为了降价

　　酝酿已久的北京医改终于出炉。4月8日起，北京市所有公立医院都将取消药品加成，相应地部分医疗服务价格将上升，而大型检查的价格则会下降。此外，挂号费和诊疗费也被取消，代之以医事服务费。

　　有媒体马上总结，改革后药品价格平均降幅达到20%。但如果把这次医改视做降价，一则预期可能落空，二则视线可能失焦。此次北京医改最重要的是改变公立医院“以药养医”结构的历史性扭曲，重新体现医生的劳动价值和技术价值。

　　长期以来，我们的医疗服务奉行低价策略，人为设定的低价牺牲了医生的利益，但市场自有规律反噬，它会通过“加成”、“红包”等手段，将医生收入提至合理水平。但因为医生的劳务价值和技术价值得不到尊重，从而降低了医生的职业尊严。所以医改的第一步，需要给医生正名，提高医疗服务价格，让医生名正言顺地靠本事吃饭，而不是以药养医，以灰色收入糊口。

　　北京医改做了对的事情。取消药品加成并不难，取消药品加成后的补偿才是关键。但凡改革，就涉及利益的调整，必然要面临成本由谁负担的问题。在“看病贵、看病难”的大背景下，让患者大幅增加医疗支出不太现实，也不政治正确。但让政府接盘也很困难，尽管在其他国家养老和医保向来就是财政的大头。因此，最常用的过渡办法就是让医保基金来报销。这也是北京医改的破题逻辑。

　　但医保基金能否支撑，将是北京医改下一步所要解决的问题。作为一个政策工具，医保基金如何盘活和扩容，这是技术问题。但另一方面，在医疗费用快速增长之下，医保基金与养老金一样，也面临着越来越大的支付压力，部分省份当期收不抵支的状况经常发生，医保基金“穿底”的风险日益凸显。北京的医保基金家底当然厚实一些，转圜余地更大，但从长期看，收支压力难言轻松。

　　解决之道，除了政府增加投入，仍要寄希望于市场之手。比如商业健康险可以对冲医保报销中的道德风险。此外，医疗市场的管制也是一个双刃剑问题，在维护医疗公益性的同时，医疗行政权力对医疗服务的价格、对医生的流动、对社会资本的准入干涉太多，导致民营医院无法跟公立医院竞争;对“资本之恶”失于监管，则让市场变得失衡和劣化。

　　医疗是一个非常昂贵的行业，在任何国家，医疗费用都是不断增长的，都面临着医改的压力。把医保变成高福利的国家，近些年都有些不支，但如果医保大部分由个人买单，也是不能承受之重。这个问题没有最佳答案，但大致有个共识，完全的公益性和完全的市场化都不可取。如何在本国国情下搭配公益性和市场化的度，就是各国医改的破局所在。

　　北京商报首席评论员 韩哲